Necesaria relación de causalidad entre patología preguntada y no declarada en el cuestionario de salud y el fallecimiento

Por Fernando Sanahuja, abogado y socio de Sanahuja-Miranda

En las reclamaciones de pólizas relativas a seguros de vida es una constante la alegación del “dolo o culpa grave” por parte de las aseguradoras para eximir o excusar su obligación de indemnizar el importe de la suma asegurada a favor del beneficiario de las mismas.

Para analizar esta cuestión es preciso valorar lo siguiente:

1. La alegación de dolo o culpa grave cuando lo supuestamente no declarado NO tiene relación de causalidad con la causa del fallecimiento o de la declaración de incapacidad permanente absoluta.
2. Quién debe alzar la carga probatoria de la existencia o no de dicha relación causal entre una y otra.

Para proceder a entender mejor la discusión jurídica hay que mencionar brevemente y como un mero apunte lo que nuestra Jurisprudencia entiende, en el supuesto de las pólizas de vida y de salud, que estamos ante dolo, y lo definen como aquélla “omisión plenamente consciente y deliberada de las circunstancias del tomador, o a sabiendas de una enfermedad previa o bien de una voluntad deliberada de que el beneficiario cobrará la prestación convenida, ante la perspectiva de una próxima o probable muerte de aquél” (SAP Alicante, Sección 8ª, 6/03/2013, nº 97/2013, FD Primero)

Pues bien, de la mera lectura de lo que viene entendiéndose como “dolo o culpa grave” considero que puede ya descartarse su existencia cuando esa patología preguntada en el cuestionario de salud y supuestamente omitida de forma voluntaria y consciente, no tiene relación de causalidad alguna con el motivo patológico o enfermedad que deriva en el siniestro.

A mayor abundamiento y acreditando lo anterior, deben atenderse los  Artículos 10 y 89 Ley Contrato de Seguro en los que se consagra la obligación de respuesta del aspirante a asegurado/a ante las preguntas que se le planteen.

Como se ha expuesto para que dicho dolo pueda ser atendido como causa de exclusión de cobertura ha de corresponder a una reticencia en la omisión de hechos, influyente y determinante para la conclusión del contrato, lo que lleva a que las meras reticencias o inexactitudes no pueden tener dicha consecuencia, pues, como indica el Tribunal Supremo no pueden calificarse de dolo o culpa grave, y, por tanto, la aseguradora deberá responder de la suma asegurada suscrita en el seguro de vida.

En este punto es importante destacar lo que se expone en la Sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid, Sección 14ª, de 23 de diciembre de 2013,

“Ahora bien, no todo incumplimiento de ese deber de declaración ex art. 10 l.c.s, al cumplimentar el cuestionario de salud , libera a la aseguradora del deber de cobertura, sino que a ese efecto se requiere que la enfermedad, patología o antecedente personal silenciado u omitido esté en relación causal con la ulterior enfermedad o dolencia constitutiva del siniestro, en este caso con la enfermedad que provocase la incapacidad permanente de la mutualista “.

En idéntico sentido se expone este supuesto en la Sentencia de la Audiencia Provincial Tarragona, Sección 1ª, de 18/03/2010:

En el seguro de vida, se aprecia el dolo previsto en el art. 89 l.c.s edl 1980/4219 . por omitir una enfermedad conocida, pero este dolo sólo es relevante si el fallecimiento se produce a consecuencia de esta enfermedad preexistente y ocultada.

“Para que el asegurador quede liberado de su prestación “la muerte ha de producirse como consecuencia de una enfermedad o daño preexistente, conscientemente no declarada “, citando la jurisprudencia de las audiencias en este sentido, también recogida por el tribunal supremo (s. 19 febrero 2004 edj 2004/6324 y 4 marzo 2005 edj 2005/23810 ) que priva de virtualidad a la ocultación de aquellas afecciones negativas de la salud que no han tenido incidencia en la causa de la muerte  se destaca así la importancia de la relación de causalidad entre la enfermedad o dolencia ocultada (dato para valorar el riesgo) y la producción del riesgo asegurado (muerte ) para determinar la consecuencia establecida en los arts. 10 y 89 de la ley de contrato de seguro, sin estimar como causa de la liberación del asegurador la ocultación de datos de salud intrascendentes en el fallecimiento”.

En la misma línea cabe citar la Sentencia de la Audiencia Provincial de Bizkaia, S.4ª, de 22 de marzo de 2011 y la Sentencia de la Audiencia Provincial de Valencia, S.8ª, de 20 de enero de 2014, resoluciones ambas que se basan en los criterios manejados por el Tribunal Supremo en Sentencias de fecha 21 de octubre de 2004 y 2 de octubre de 2006.

Por tanto y a modo de corolario hay que destacar en estas discusiones jurídicas algunos aspectos principales:

• La enfermedad o patología que causa el motivo de “siniestro” (fallecimiento o incapacidad permanente absoluta)
• Si dicha enfermedad o patología fue preguntada o no en el cuestionario de salud (caso de no ser preguntada en virtud al propio Artículo 10 LCS no cabe exclusión de cobertura)
• Si dicha enfermedad o patología preguntada tiene relación de causalidad con el motivo de fallecimiento o declaración de incapacidad.
• En caso de existir la pregunta sobre la enfermedad o patología preguntada y que ésta pueda incidir en el resultado de muerte o incapacidad pero no sea significativa o decisiva en ella, podemos encontrarnos ante lo que se define una mera reticencia o inexactitud o lo que nuestro Tribunal Supremo ha apuntado como “culpa leve”, que no tiene los efectos del Art. 10.3 y 89 LCS de dejar sin efecto la cobertura de la suma asegurada del Seguro de vida.
• en este sentido se posiciona, entre otras, lasentencia audiencia provincial alicante, sección 8ª de 6/03/2013: “(…) con estos antecedentes, y aun cuando es cierto que el asegurado dijo no haberse sometido a intervención quirúrgica, y sí le habían extraído la vesícula biliar, el hecho de que ello no guarde relación alguna con la enfermedad que le ocasionó la muerte lleva al tribunal a entender que no incurrió, al entender del tribunal, en el dolo ni culpa grave que el art. 10 exige para liberar de la obligación de indemnizar.

Entiende, en definitiva, este tribunal que, a lo sumo, la conducta del asegurado merecería ser calificada de culpa leve y, en modo alguno, de culpa grave.

Por tanto y en relación a las meras inexactitudes obrantes en el cuestionario de salud y que no son causales con el motivo del fallecimiento o de la declaración de invalidez, no pueden considerarse como dolo o culpa grave y, por tanto, procede la cobertura de las garantías suscritas por parte de la Aseguradora.

Asimismo y como señalábamos no sólo debe existir una relación de causalidad en el supuesto que estamos tratando sino que, además, dicha relación de causalidad o falta de nexo causal debe ser probado.

En atención a los principios generales de la carga de la prueba, Art. 217 LEC, será la parte que alegue dicha existencia de relación causal entre patología preguntada y no declarada la que deberá acreditar y probar, normalmente mediante el correspondiente informe pericial médico, que existe dicha nexo causal. Por tanto, es natural que será siempre la aseguradora quién deberá cargar con dicha prueba.

En este sentido podemos citar al respecto la Sentencia de la Audiencia Provincial de Navarra. S.1ª, de 11 de octubre de 2001 y la Sentencia de la Audiencia Provincial de Gipuzkoa, S.3ª, de 8 de julio de 2013.

En definitiva, cuando ocurra un supuesto de hecho como el aquí estudiado deberá atenderse con la mayor diligencia sobre la existencia de dolo o de una mera reticencia así como de la trascendencia vital de la efectiva relación causal entre lo declarado (y preguntado) y el motivo del siniestro.