Reclamación en seguro de vida, cuestionario de salud y dolo y culpa grave del asegurado: aspectos prácticos

Por Fernando Sanahuja, responsable del área de Seguros y socio del despacho Sanahuja & Miranda, de Barcelona

En los casos de reclamaciones por Seguros de Vida, es muy habitual que las aseguradoras excluyan de la cobertura indemnizatoria las pólizas del seguro de vida basándose en los Artículos 10 y 89 de la Ley de Contrato de Seguro (en adelante LCS) por considerar que existe dolo o culpa grave del asegurado por no haber informado de patologías previas en el Cuestionario de Salud; lo que denominan como “preexistencias”.

Ante dicha respuesta de la Aseguradora nos debemos preguntar si existen dos elementos principales: 1) Existencia de cuestionario de salud relacionado en torno al modo de presentación del mismo; y 2) Valoración de existencia de dolo o culpa grave del asegurado en las respuestas realizadas ante dicho cuestionario que se le presenta.

En relación al primero de los elementos señalados hay que definir que los efectos de la falta de presentación del cuestionario de salud por parte de la compañía de seguros son claros y concluyen por no tenerla por presentada y, por tanto, se da plena ejecutividad la póliza otorgándose la indemnización pactada en póliza a favor del beneficiario de la misma o bien a favor del Asegurado según sea la prestación.

Debe recordarse que la práctica tan extendida en la época del Boom inmobiliario de vender seguros de vida por Agentes Bancarios en funciones del de Seguros, vinculándolos a los préstamos hipotecarios, está siendo valorada mayoritariamente por los Juzgados y Tribunales como falta de presentación del cuestionario; y, por tanto, ante la falta de cuestionario de salud no podrá apreciarse las alegaciones de dichas entidades de existencia de “preexistencia” o de “mala fe del asegurado” (Arts. 10.3 y 89 LCS)

Buen ejemplo de lo anterior lo constituyen las Sentencias del Tribunal Supremo de 6 de abril de 2001, 4 de abril de 2007, 20 de abril de 2009 o la de 4 de enero de 2008 en las que se expone perfectamente la situación descrita así como la resolución judicial ante tales abusos de las Entidades Aseguradoras, concluyendo todas ellas en que si “el agente de la aseguradora fue quién rellenó el cuestionario que el tomador del seguro se limitó a firmar, ello equivale a una falta de presentación del cuestionario, cuyas consecuencias no pueden hacerse recaer sobre el asegurado”

Asimismo y para el caso que se entendiera presentado el cuestionario, debemos atender a la forma en la que se plantea el cuestionario y se pregunta por la aseguradora; si es comprensible o no así como si las preguntas son muy genéricas o específicas de la patología en cuestión.

Lo anterior es muy relevante puesto que es  el asegurador el que asume el riesgo en caso de no presentar el cuestionario de salud o de hacerlo de forma incompleta. El Asegurador es el obligado a preguntar, el aspirante a asegurado a responder lo que se le pregunte.

En este sentido la Sentencia del Tribunal Supremo de 8 noviembre de 2007 indica:

“El artículo 10, en lugar de concebir de una forma general y abstracta los límites del deber del tomador de declarar todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo, ha acotado este deber limitándolo a la contestación del cuestionario que le someta el asegurador. Aparece así, no un deber espontáneo o independiente del tomador, sino un deber de responder a un cuestionario que tiene su precedente en el derecho suizo. A diferencia del art. 381 del Código de Comercio, en el que el asegurado estaba obligado a decir todo lo que sabía sobre el riesgo y también decir exactamente todo lo que dice, el art. 10 circunscribe el deber de declaración al cuestionario que el asegurador someta al presunto tomador del seguro”.

Así las cosas, nos encontramos que la obligación del asegurado es la de responder al cuestionario que se le presenta, no pudiendo ser considerada en ningún caso actuación dolosa o culpa grave la falta de notificación de patologías no preguntadas por la Aseguradora en el Cuestionario de Salud, que como decimos es quién tiene la obligación de preguntar.

OCULTAR PATOLOGÍAS PREVIAS

Asimismo y en relación al SEGUNDO de los ejes principales de las defensas de estos asuntos hay que valorar la habitual falta de pago alegada por las Aseguradoras en atención al Art. 10.3. “in fine” de la Ley de Contrato de Seguro (en adelante LCS) en el sentido de que existe “dolo o culpa grave del asegurado al ocultar una patología previa”.

Dicho argumento ha sido estudiado y valorado por la reciente Sentencia de la Sección 11ª de la Audiencia Provincial de Barcelona de 8 de abril de 2013, Ponente: D. Antonio Gómez Canal. Al respecto se efectúan las siguientes valoraciones:

• Límites a la valoración del concepto legal de dolo o culpa grave que se recogen en los Arts. 10 y 89 LCS.
• No puede quedar incardinado en caso de ocultación de patología ocurrida diez años antes de la suscripción de la póliza de vida y sin tratamiento alguno hasta la fecha de declaración de invalidez, al no apreciar en palabras de la Sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2012 ni “maquinaciones insidiosas, ni intención engañosa, ni representación consciente y probable de una enfermedad (art 1269 CC)” que pudiera justificar el drástico efecto de liberar a la aseguradora del cumplimiento de su obligación.

• Es decir, deberá probarse por la Aseguradora la existencia de una manifiesta y consciente voluntad por el aspirante a asegurado/-a en el momento de la suscripción a faltar a la verdad con claros efectos de producir un siniestro.
• En este punto es importante apuntar lo que ocurre con muchas de las patologías psiquiátricas, que, de forma habitual tienen como común denominador la falta de conciencia de enfermedad, lo que da a múltiples motivos de defensa en relación a la inexistencia de dolo o culpa grave puesto que al no existir autoconocimiento de sufrir enfermedad es imposible poderla declarar.

En conclusión, las reclamaciones por seguros de vida suelen terminar en  procedimientos judiciales, por la sistemática falta de cobertura de todo siniestro de vida por las Aseguradoras, si bien la acogida general por los Juzgados y Tribunales es mayormente positiva para los intereses de los asegurados, según hemos podido observar anteriormente.