Sobre la posible validez de la cláusula del seguro que excluye la cobertura de las enfermedades contraídas previamente 

  Por Mateo Juan Gómez
Socio Buades Legal

A finales de 2021, la Audiencia Provincial de Santa Cruz de Tenerife dictó una sentencia en la que se cuestiona la posible nulidad -por abusividad- de un pacto incorporado en una póliza de seguro de salud, mediante el cual, grosso modo, se excluyen de la cobertura aquellas enfermedades previas a la suscripción del contrato.

El interés de la resolución judicial es doble, por una parte, porque nos sirve a modo de repaso sobre la doctrina existente en materia de la obligación de cumplimentación y veracidad del cuestionario de salud. Por otro lado, el especial interés de la sentencia es que interpreta la cláusula contractual, desde el prisma de las reglas generales de la Ley General de Defensa de Consumidores y Usuarios (LGDCU), más allá de las previsiones de la Ley de Contrato de Seguro (LCS), analizando la jurisprudencia menor preexistente, y ofreciendo un nuevo enfoque.

Veamos con algo más de detalle el supuesto concreto y las cuestiones de interés que suscita el mismo.

1El supuesto de hecho.

El litigio se inicia con una demanda interpuesta frente a la compañía de seguros en reclamación de gastos hospitalarios, desplazamientos y estancia en Berlín, con ocasión de la operación quirúrgica a la que tuvo que ser sometido el pequeño miembro de una familia al poco de su nacimiento. La póliza de seguro de salud familiar fue suscrita por su padre poco antes del nacimiento del menor.

Cumple señalar que la enfermedad que motivó la intervención quirúrgica y el tratamiento médico (sinostosis sagital) si bien se diagnosticó tres meses después del nacimiento del menor, en su condición de enfermedad congénita, fue por definición contraída antes del nacimiento del menor.

La controversia orbita alrededor de una cláusula de la póliza, que guarda la siguiente dicción: «La asistencia sanitaria y/o los gastos derivados de toda clase de enfermedades, defectos y malformaciones (incluidas las congénitas) contraídas, manifestadas o conocidas por el Asegurado antes de la fecha de efecto de su alta en la póliza, así como las secuelas producidas por ellas, y los defectos de nacimiento, salvo que hubieran sido aceptadas expresamente por la Aseguradora en las Condiciones Particulares de la Póliza y/o Certificado Individual de Seguro».

Así las cosas, pese a que pudiera ser desconocida la enfermedad al tiempo de la suscripción de la póliza o del nacimiento del menor, en tanto que enfermedad congénita, a priori vendría descartada su cobertura en atención a la genérica redacción de la cláusula que excluye de modo expreso aquellas enfermedades que hubieran sido contraídas o manifestadas o conocidas antes de la fecha de efecto de la póliza. En este caso no se discute que fuera desconocida, pero se ampara la aseguradora en la circunstancia de que la enfermedad en sí es previa (contraída antes), por lo que quedaría al margen de las fronteras del contrato.

La sentencia de instancia desestimó íntegramente la demanda, al considerar que, en virtud de lo pactado, quedaba excluido de la cobertura el tratamiento del menor.

En sede de apelación, el recurso se cimienta sobre las siguientes premisas (en lo que aquí interesa):

• Incumplimiento del art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro -LCS en lo sucesivo- (según el cuál las condiciones generales, que no deben ser lesivas para los asegurados, habrán de incluirse en la proposición de seguro y en la póliza, suscribiéndose de forma expresa, entregándose copia y, sobre todo, exponiéndose de forma clara y precisa, destacándose de modo especial las cláusulas limitativas de derechos).
• No superación del control de inclusión de los artículos 5 y 7 de la Ley de Condiciones Generales de la Contratación -LCGC-.
• La necesidad de aplicar la regla de interpretación “contra proferente” que se desprende del artículo 6.2 LCGC y del art. 1288 del Código Civil.

2. La obligación de cumplimentación del cuestionario de salud.

Antes de proseguir con nuestro análisis, por su relevancia, estimo oportuno que nos detengamos sobre la previsión legal existente en materia de cuestionario de salud.

Nos referimos concretamente al artículo 10 LCS que, si bien está redactado a modo de obligación del tomador del seguro, en realidad contempla una suerte de “carga” de la compañía aseguradora. Así, dispone el precepto que: «el tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de tal deber si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendi­das en él».

En consecuencia, observamos, por una parte, la carga de la compañía aseguradora de someter al tomador del seguro a un cuestionario previo, así como el deber de veracidad del tomador, respecto de las respuestas e información que facilite. Información que, en cualquier caso, quedará condicionada a las preguntas que se le realicen, dado que el tomador del seguro solamente estará obligado a declarar aquellos datos sobre su salud que (i) conociera; (ii) considerase relevantes para la valoración del Riesgo y (iii) sobre los cuales hubiera sido preguntado en un cuestionario completo, claro y detallado. La falta de concreción y exhaustividad del cuestionario, por tanto, perjudicará a la aseguradora, quién deberá pechar con las consecuencias de su falta de previsión.

En esta línea, señalaba la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia del País Vasco de 11 de noviembre de 2004 a tenor de la cual «… El cuestionario presentado por la aseguradora, no puede incluir unos epígrafes de tal magnitud, indefinición o generalidad, que induzcan a una determinación exhaustiva por parte del asegurador de toda patología concurrente, tal y como precisa la sentencia de 31-12-03, pues no debe olvidarse que la salud, como elemento de la existencia del hombre, lleva consigo una pluralidad de manifestaciones, siendo que, normalmente, la misma vida del hombre implica deficiencias físicas y afloramiento de patologías, a las que no se les debe dar ni importancia ni trascendencia, pues son las comunes y ordinarias, sin que se le pueda exigir al trabajador en este caso una especificación más allá del usual. No olvidemos que la pregunta que se le realiza de “¿padece algún defecto físico, sordera, cojera, visión, mudez, pérdida de miembros, etc.?”, obligaría a realizar un exagerado análisis de la vida de la persona, al igual que el casillero letra e) cuando pide la información sobre tratamientos médicos en los diez últimos años, medicación especial, dietas o pérdida de peso. No olvidemos que el padecimiento de una enfermedad en modo alguno puede ser significado mediante los tratamientos médicos y medicaciones especiales, pues ello equivaldría a exigir al sujeto una ponderación y valoración fuera del propio contexto de la conducta habitual…»

En clara justicia material, el precepto libera de toda responsabilidad al asegurador en caso de dolo o culpa grave del tomador del seguro.

3. Un supuesto similar: la sentencia de la Audiencia Provincial de Burgos, de 2015.

 Es de justicia señalar que, ya en su día, la Audiencia Provincial de Burgos (Sentencia 336/2015 de 3 de noviembre de la Sección 3ª, rec. 140/2015) anuló una cláusula limitativa similar, argumentando:

• Que, en aquella ocasión, no se exponía la cláusula limitativa con la debida claridad, en los términos del art. 3 LCS, dado que se entremezclaban en un apartado rubricado como “extracto de cláusulas generales, limitativas y de exclusión de los derechos del asegurado” distintas estipulaciones, algunas de las cuales eran ciertamente limitativas, otras no.
• Que la cláusula es abusiva, desde el momento en que vacía de contenido la obligación de la aseguradora de someter al tomador del seguro a un cuestionario de salud, en los términos del artículo 10 LCS. Después de todo, afirma el tribunal, el efecto último de una cláusula de este tipo es que pierden toda importancia las concretas preguntas del cuestionario de salud, dado que la cobertura quedaría excluida también respecto de aquellas dolencias o enfermedades sobre las que no se hubiera preguntado al tomador. La exclusión automática de cualquier enfermedad anterior hace inútil el cuestionario de salud, en tanto que la aseguradora perdería todo interés en preguntar, pues el cuestionario está claramente orientado a conocer las enfermedades anteriores. Corolario de la aplicación de una cláusula así, algo que no sería infracción del deber de veracidad, recibiría el mismo trato que un supuesto de mala fe del asegurado, ex art. 19 LCS.
• La cláusula es igualmente abusiva por falta de reciprocidad, en tanto que limita los derechos del consumidor y recoge obligaciones de éste, a la par que libera al adherente de sus propias obligaciones (cuestionario de salud).

Estas consideraciones condujeron al tribunal de Burgos a declarar la nulidad de una estipulación de redacción muy similar a la que ahora nos ocupa, afirmando su carácter abusivo, al abrigo de la normativa general de defensa de consumidores y usuarios.

4. La ratio decidendi de la sentencia de la Audiencia Provincial de Santa Cruz de Tenerife.

En su análisis, la sentencia que nos ocupa (Sentencia de la Audiencia Provincial de Santa Cruz de Tenerife, Sección 3ª, Sentencia 460/2021 de 27 de diciembre de 2021, Rec. 539/2020) comienza citando el artículo 80 de LGDCU y los principios que deben regir la contratación con consumidores y usuarios, quedando condicionada la validez de las cláusulas no negociadas individualmente -esto es, las condiciones generales de la contratación- a (i) su concreción, claridad y sencillez en la redacción; (ii) su accesibilidad y legibilidad; (iii) su buena fe y justo equilibrio entre derechos y obligaciones, lo que proscribe el uso de cláusulas abusivas.

Sobre la base de dicho prisma interpretativo, analiza el supuesto de autos.

El primer reproche que ofrece a la aseguradora y que entiende es por sí mismo suficiente para la estimación de la demanda, deriva del tamaño de la letra en el que se transcriben las condiciones generales, entre las que se encuentra la cláusula que constituye el «punctum saliens» del debate litigioso. Asegura la sentencia que dichas cláusulas, aunque efectivamente firmadas por el tomador del seguro, están en un tamaño muy inferior a 1,5mm. Ello, entiende el tribunal, sería suficiente ya para considerar no superado el control de inclusión de la cláusula y, por ende, tener la estipulación por no puesta.

Aún y así, a mayor abundamiento, entra a analizar su contenido. Para ello, sigue el mismo recorrido argumental que ya recogiera la sentencia de la Audiencia Provincial de Burgos, pero da un paso más y ofrece una interpretación de la cláusula que permitiera que ésta superase el control de contenido y, por ende su subsistencia, aceptando su no abusividad:

«pero cabe una interpretación de la misma que se ajusta a los artículos 1.283, 1.284 y 1.288 del Código Civil. Y así, entiende el Tribunal que: “enfermedades, defectos y malformaciones (incluidas las congénitas) contraídas, manifestadas o conocidas por el Asegurado antes de la fecha de efecto de su alta en la póliza”, incorpora, respecto de los defectos y malformaciones congénitas necesariamente un elemento de conocimiento o manifestación, es decir, no basta con que se haya nacido con lo que constituye el origen remoto del defecto o malformación, sino que es necesario que este defecto o malformación sean conocidos por el asegurado antes, por haberse tenido noticia durante el embarazo o con pruebas genéticas realizadas al efecto, o “se haya manifestado” también antes de la fecha de efecto del alta en la póliza».

Véase, por tanto, que el tribunal salva la estipulación contractual de la abusividad, reinterpretándola (pese a que previamente ya había declarado que no cumplía tampoco con el control de inclusión), exigiendo como condición para la exclusión de la cobertura que dicha preexistencia de la enfermedad fuera conocida. No obstante, estimará igualmente la demanda, debido a que es un dato acreditado en los autos que la enfermedad fue conocida (diagnosticada) tres meses después del nacimiento del menor.

5. A modo de conclusión.

La Sentencia analizada tiene una doble lectura, positiva y negativa, desde la perspectiva de cada una de las partes intervinientes en una póliza de reembolso como la que se analiza en el caso concreto.

Por una parte, la lectura positiva para el asegurado (negativa para la aseguradora) es que ahonda en la tesis, ya apuntada por la Audiencia Provincial de Burgos años atrás, de que una cláusula que excluya de forma automática la cobertura de cualquier enfermedad previa a la suscripción del seguro, resultaría abusiva, por desproporcionada y por conculcar, entre otros, el artículo 10 LCS.

Por otra parte, la lectura negativa para el asegurado (positiva para la aseguradora) es que, de acuerdo con dicha tesis sostenida por el tribunal canario, una cláusula que excluyese cualquier enfermedad previa que fuera conocida por el tomador del seguro al tiempo de suscribir la póliza, sí sería válida.

Por nuestra parte, a la vista del nuevo escenario planteado por la Sentencia calendada, nos limitaremos a ofrecer 3 reflexiones al aire:

• Lo discutible del encaje de la interpretación ofrecida por el tribunal, con los artículos 1.283, 1.284 y 1.288 del Código Civil. Si bien es una cuestión meramente anecdótica, pues carece de importancia para la resolución final del litigio, no podemos dejar de apuntar que difícilmente los artículos del Código Civil que cita la sentencia permitirían tal flexibilidad en la estipulación contractual. No olvidemos que, según su dicción literal, la cláusula excluía de la cobertura aquellas enfermedades que hubieran sido contraída O manifestadas O conocidas antes de la fecha de efecto de la póliza. Es decir, por supuesto que excluye las conocidas, pero TAMBIÉN y de modo expreso las contraídas antes, hayan sido conocido o no, hayan sido manifestadas o no. El “o” supone una conjunción disyuntiva que ofrece una alternativa entre distintos supuestos. De forma que una interpretación que, sin más, eliminase los supuestos expresamente previstos, supondría una interpretación contraria a la interpretación gramatical que, es por todos conocido, supone un límite al resto de reglas interpretativas. Es por eso que el artículo 1284 Cc permite interpretar aquellas estipulaciones que admitieran distintos sentidos, pero a su vez el artículo 1281 afirma que si los términos de un contrato son claros, se estará al sentido literal de los mismos.

 A nuestro parecer salta a la vista que el tribunal ardía en deseos de exponer su interpretación salomónica de la cuestión y, para ello, se sirvió “con calzador” y «obiter dicta» de las reglas generales de interpretación de contratos.

• ¿Cómo queda pues el artículo 10 LCS? Recordemos que la base que motivó la declaración de nulidad de una cláusula similar por parte de la Audiencia Provincial de Burgos, que expresamente invoca también el tribunal canario, fue precisamente que una cláusula como la de autos vaciaría de contenido el cuestionario de salud. El silogismo es claro, si la cobertura queda excluida respecto de las enfermedades precedentes, haya o no preguntado sobre las mismas, ¿qué estimulo tiene el asegurador para realizar entonces un cuestionario completo, claro y detallado? No obstante, según la tesis de la Audiencia Provincial parece que no contraría dicho precepto una estipulación como la analizada, siempre que se condicione al conocimiento previo del tomador.

 La apreciación del tribunal canario no deja de ser una consideración «obiter dicta». Pese a la importancia y dimensión práctica de la resolución, la solución ofrecida no deja de ser una mera consideración «obiter dicta» (“dicho de paso”), desde el momento en que entiende que el tamaño de la letra ya impide la superación del control de inclusión.

Por ello finalizaré la reseña haciéndome eco de la definición que sobre los «obiter dicta» nos brinda el siempre agudo RAMON CHAVES^[1], cuando afirma que éstos: «son producto de la reflexión, el ingenio, el afán de robustecer la fundamentación de la sentencia o de puro estilo didáctico al afrontar la redacción de la sentencia. Son prescindibles, pues sin ellos, la sentencia daría respuesta a las partes y zanjaría el conflicto. Constituye hojarasca brillante, pero hojarasca»

[1] Obiter dicta y ratio decidendi: churras y merinas en el mismo rebaño. 28 de junio de 2016. De la Justicia.com, el Rincón de José R.Chaves.

MATEO JUAN GÓMEZ
Twitter: @mateojuangomez